Vigtige studier af warfarin-behandling med antikoagulationsmonitorering

Åbn alle | Luk alle

Vigtige kliniske studier

1. Accuracy of the point-of-care coagulometer CoaguChek® XS in the hands of patients.

Nagler, M.; Raddatz-Muller, P; Schmid, P; Bachmann LM; Wuillemin, WA.

Journal of Thrombosis and Haemostasis 2013; 11: 197.

Resumé: Dette studie ved navn “Accuracy of the point-of-care coagulometer CoaguChek® XS in the hands of patients” vurderede værdien af selvtest med brug af CoaguChek® XS til patienter i antikoagulationsbehandling. 

Opgivne resultater viste, at nøjagtigheden af patienternes selvtest med CoaguChek® XS er tilstrækkelig til klinisk anvendelse ved behandling med antikoagulationsbehandling.

Link

2. Impact of a pharmacist-led warfarin self-management program on quality of life and anticoagulation control: a randomized trial.

Verret L. et al

Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy; 2012 Oct;32(10):871-9

Resumé: Verret-undersøgelsen blev gennemført for at evaluere livskvaliteten hos warfarinpatienter, hvis basis for antikoalgulationsbehandling er selvtest og selvstyring, sammenlignet med patienter, der testes i en klinik.

Patienter fik et spørgeskema omhandlende livskvalitet før og efter studietiden. Kvaliteten af antikoaguleringskontrol blev vurderet ved at sammenligne tiden i terapeutisk interval. Efter 4 måneder var tiden inden for terapeutisk interval en smule højere i PST-gruppen end i kontrolgruppen. Patienternes tilfredshed med deres behandling var også signifikant højere i gruppen med selvstyring end i kontrolgruppen.

Link

3. Impact of Global Geographic Region on Time in Therapeutic Range on Warfarin Anticoagulant Therapy: Data From the ROCKET AF Clinical Trial.

Singer D.E., et al

J Am Heart Assoc. 2013; 2: e000067 oprindeligt udgivet 19. Februar, 2011

Resumé: Undersøgelsen viste, at der er geografiske forskelle for tiden inden for terapeutisk interval. Konklusionen er, at regionale forskelle i tid inden for terapeutisk interval er forbundet med reduceret frekvens af INR-test. Jo hyppigere testning forekommer, desto mere tid er personerne inden for det terapeutiske interval.

Link

4. Validation of the international normalized ratio (INR) in a new point-of-care system designed for home monitoring of oral anticoagulation therapy.

Plesch W, van den Besselaar AM PH.

Int. Jnl. Lab. Hem. 2009, 31, 20–25.

Resumé: Dette studie blev udført for at bekræfte, at man fik de korrekte INR-resultater med to rutinemæssigt producerede lotnumre af teststrimler sammenlignet med de internationale referencematerialer (IRP) rTF/95 og ERM-AD149.

Resultaterne fra studiet bekræftede, at de to lotnumre af CoaguChek® XS systemet var kalibreret korrekt, påviste validiteten af kalibreringskonceptet og beviste nøjagtigheden af systemet sammenlignet med IRP. Kliniske beslutninger om oral antikoagulationsbehandling kan trygt tages baseret på systemets INR-resultater.

Link

5. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (update on dabigatran): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.

Wann LS, Curtis AB, Ellenbogan KA, Estes DAM, Ezekowitz MD, Jackman WM, January CT, Lowe JE, Page RL, Slotwiner DJ, Stevenson WG and Tracy CM.

J Am Coll Cardiol 2011;57:1330-1337

Resumé: Dabigatran kan anvendes som et alternativ til warfarin til forebyggelse af slagtilfælde og systemisk tromboembolisme hos patienter med paraksystisk til permanent atrieflimren og risikofaktorer for slagtilfælde eller systemisk embolisme, som ikke har kunstig hjerteklap eller hæmodynamisk signifikant klaplidelse, alvorligt nyresvigt (kreatinin-clearance < 15 ml/min.) eller fremskreden leversygdom (nedsat baseline koagulationsfunktion).

Valget af patienter med atrieflimren og mindst 1 yderligere risikofaktor for slagtilfælde, som kunne have fordel af behandling med dabigatran i modsætning til warfarin, bør tage højde for individuelle kliniske forhold, inklusive evnen til at overholde medicinering to gange dagligt, tilgængeligheden af et program til styring af AK-behandlingen for at opretholde den rutinemæssige monitorering af INR, patientpræferencer, omkostninger og andre faktorer.

Link

6. Hospital budget implications of substituting dabigatran for warfarin in an anticoagulation service. Clin Appl Thromb Hemost.

Atay JK, Fiumara K, Piazza G, Fanikos J and Goldhaber SZ

Elektronisk version udgivet August, 2011

Resumé: Formålet med studiet var at vurdere, hvor meget det påvirkede hospitalets budget at erstatte warfarin med dabigatran hos patienter, der får omfattende AK-behandling.


Hvis man erstatter warfarin med dabigatran, vil det øge omkostningerne på grund af øgede udgifter til lægemidler.

Link

7. Point of care international normalized ratio (INR) monitoring devices for patients on long-term oral anticoagulation therapy: an evidence-based analysis.

Medical Advisory Secretariat, Ontario Health Technology Assessment Series 2009; 9(12)

Resumé: Hæmoragiske hændelser, tromboemboliske hændelser, dødsfald af alle årsager og antikoaguleringskontrol vurderet efter tid inden for - eller værdierne i -  det terapeutiske område, patientindberetninger, herunder tilfredshed, QoL, compliance, acceptabilitet, convenience. 

Link

8. Results of the performance verification of the CoaguChek® XS-system. P

Plesch W, Wolf T, Breitenbeck N, Dikkeschei LD, Cervero A ., Perez PL, van den Besselaar AM HP.

Thromb Res. 2008;123(2):381-9. 

Resumé: Det er den første artikel, der omhandler et performance-verifikationsstudie af et point of care-system til måling af protrombintid (PT) i henhold til kravene i kapitel 8 i International Organization for Standardization (ISO) 17593:2007-standarden "Klinisk laboratorieprøvning og in vitro-diagnostisk udstyr - Krav til in vitro-overvågningssystemer til selvtest af oral antikoagulationsterapi".

Systemet udviste høj præcision og nøjagtighed samt lav impræcision ved INR-måling. Det kan konkluderes, at CoaguChek® XS system overholder kravene i kapitel 8 i ISO-standard 17593:2007.

Link

9. Anticoagulation control and prediction of adverse events in patients with atrial fibrillation: a systematic review.

Wan Y, Heneghan C, Perera R, Roberts N, Hollowell J, Glasziou P, Bankhead C and Xu Y.

Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2008;1:84-91

Resumé: Indtil 2008 var der ingen systematiske undersøgelser af forholdet mellem kontrolmålinger af international normalised ratio (INR) og forudsigelsen af uønskede hændelser hos patienter med atrieflimren i oral AK-behandling.

Hos patienter med atrieflimren, som får oralt administreret AK-behandling, giver tid i terapeutisk område og procentdelen af INR-målinger i området en effektiv forudsigelse af INR-kontrollen. Data fra retrospektive studier supporterer brugen af tid i terapeutisk område til præcis forudsigelse af reduktionen i uønskede hændelser.

Link

10. Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis.

Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino JM, Meats E and Glasziou P.

Lancet 2006;367:404-411

Resumé: Studiet er en systematisk gennemgang og meta-analyse af alle randomiserede, kontrollerede studier, som har vurderet effekten af selvstyring eller selvstyret AK-behandling (selvtest og selvstyring) af AK-behandling sammenlignet med konventionel monitorering. Selvstyring forbedrer kvaliteten af AK-behandling. Patienter, der selv er i stand til at monitorere og justere doseringen, har færre tromboemboliske hændelser og lavere dødelighed end dem, som kun måler selv. Selvstyring er imidlertid ikke gennemførligt for alle patienter og kræver, at man identificerer og underviser egnede kandidater.

Meta-analysen, der blev offentliggjort i Lancet i 2006, viser, at selvtest er bedre end normal antikoagulationsbehandling - og endnu bedre er selvstyring. Der var flere åbenlyse fordele: Dødsfald blev reduceret med en tredjedel, og der var også en reduktion på 55 % i thromboembolisme (men ingen stigning i blødninger). 

De identificerede 14 randomiserede forsøg med selvstyring: sammenlagte estimater viste signifikante reduktioner i tromboemboliske hændelser (odds ratio 0 • 45, 95% CI 0 • 30-0 • 68), døsdfald af alle årsager (0 • 61, 0 • 38- 0 • 98) og større blødninger (0 • 65, 0 • 42-0 • 99). Forsøg med kombineret selvtest og selvstyring viste signifikante reduktioner i tromboemboliske hændelser (0 • 27, 0 • 12-0 • 59) og dødsfald (0 • 37, 0 • 16-0 • 85), men ikke flere blødninger (0 • 93, 0 • 42-2 • 05). Ingen forskel blev konstateret angående færre blødninger. 11 forsøg rapporterede forbedringer i den gennemsnitlige andel af internationale normaliseringsforhold inden for interval.

Selvstyring forbedrer kvaliteten af oral antikoagulering. Patienter, der er i stand til selvstyring og selvtest, har færre tromboemboliske hændelser og lavere dødelighed end dem, som kun selvtester. Selvstyring er imidlertid ikke mulig for alle patienter og kræver identifikation og uddannelse af egnede kandidater.

Link

11. Comparing Self-Management of Oral Anticoagulant Therapy with Clinic Management- A Randomized Trial

Barbara Menendez-Jandula; Juan Carlos Souto; Arturo Oliver; Isabel Montserrat; Mireia Quintana; Ignasi Gich; Xavier Bonfill; and Jordi Fontcuberta.

Ann Intern Med. 2005; 142:1-10¨

Resumé: Dette er et prospektiv et-center kontrolleret randomiseret forsøg for at sammenligne de kliniske resultater af PSM(patient self-management eller selvstyring) med konventionel forvaltning (CM).

Resultat: I sammenligning med en antikoaguleringsklinik reducerer PSM af OAT forekomsten af større komplikationer, mindre blødninger og muligvis dødelighed.

Metode: Metodologi: I alt blev 737 patienter med forskellige indikationer for OAT randomiseret. PSM-gruppen modtog enkle instruktioner om, hvordan man bruger et bærbart koagulometer og justerer dosen af ​​OAT ugentligt. CM-gruppen modtog den sædvanlige pleje i vores Antikoagulationsklinik med månedlige INR-kontroller og ledelse af specialiserede hæmatologer.

Resultater og fordele: PSM af OAT giver klart bedre resultater end CM udført af specialiserede læger:

Procentdelen af INR-værdier i PSM-gruppen var signifikant bedre end i CM (58,1% vs. 54,0%) i Intention-to-treat-analysen.

Trend mod reduceret dødelighed (CM: 4,3%; PSM: 1,7%): I CM-gruppen var 3 af 15 dødsfald forbundet direkte med OAT. I PSM-gruppen døde 6 patienter, men ingen af dødsfaldene var relateret til OAT.

60% reduktion af dødsdfald

En stor del af patienterne er kandidater til at bruge PSM-modellen, da alderdom og lavt uddannelsesniveau ikke synes at være store ulemper. En ideel model til at styre OAT bør være PSM med den specialiserede support af en ACC for så mange patienter som muligt.

Link

12. Patient preferences for capillary vs. venous INR determination in an anticoagulation clinic: a randomized controlled trial.

Woods, K., Douketis, J.D., Schnurr, T., Kinnon, K., Powers, P. et al. (2004).

Thromb Res 114(3), 161-165.

Resumé: Selvom tidligere studier hævder, at monitorering af international normalized ratio (INR) på kapillærblod er hurtig og pålidelig, er patienternes præferencer med hensyn til den anvendte metode til blodprøvetagning ikke blevet undersøgt.
Resultaterne støtter den rutinemæssige brug af måling på kapillærblod ved brug af et bærbart system til kontrol af ambulantpatienter på AK-klinikker.

Link

13. INR self-management permits lower anticoagulation levels after mechanical heart valve replacement.

Koertke H, et al.

Circulation. 2003; 108 Suppl 1: II75-78.

Resumé: Selvstyring reducerer risikoen for blødning. ESCAT-undersøgelsen viser fordele ved selvstyring af antikoagulationsbehandling.

Monitorering af ens koagulationsværdier i forbindelse med en INR-værdi, der er så lav som muligt, reducerer risikoen for blødning uden at øge faren for trombose. Dette gør det muligt for hjerteventil-patienter at opnå lignende lave komplikationer som en ikke-antikoaguleret komparativ gruppe. ESCAT-undersøgelsen (Early Self Controlled Anticoagulation Trial) viser dette. Det var et omfattende empirisk studie, hvor omkring 1.820 patienter med protetiske hjerteventiler tilpassede deres oral antikoaguleringsterapi via deres INR-værdier i blodet.

Graden af blodkoagulation bestemmes ved at måle INR-værdien (International Normalised Ratio). Når værdierne er over eller under det enkelte terapeutiske område, justeres den orale antikoagulationsdosis. Patienter med mekaniske hjerteventiler tilstræber at have en INR-værdi mellem 2,5 og 4,5 INR. Værdier> 3,5 INR angiver en større thrombogenicitet. Konventionelt tager plejeren sig af INR-overvågningen og dosisjusteringen.

ESCAT I-studiet med hjerteventil-patienter havde allerede vist, at en signifikant højere terapeutisk pålidelighed kunne opnås via INR-selvstyring ved hjælp af et antikoagulationsmonitoreringsinstrument samt patientens selvjustering af antikoaguleringsdoseringen. 80% af selvstyringsgruppen kunne opretholde deres INR-værdier på lang sigt inden for det terapeutiske område. Kontrolgruppen overvåget af læger havde en sats på kun 65%.

Det opfølgende studie, ESCAT II-studiet, havde til formål at undersøge, hvordan justeringen for en så lav som muligt INR-værdi i forbindelse med antikoagulationsbehandling baseret på selvstyring, ville yderligere minimere blødningsrisiko. "De første resultater er absolut lovende", udtalte professor Dr. med. Reiner Körfer tilfreds. Han er direktør for klinikken for thorax og kardiovaskulær kirurgi i hjertet og diabetescentret i NRW i Bad Oeynhausen, Tyskland, og en af studiets ledere. "En lav INR-justering og måling af INR af patienten selv medfører en betydelig reduktion af risikoen for blødning uden at øge faren for tromboemboli."

To grupper på 910 og 908 patienter blev dannet for at undersøge dette. En gruppe havde deres INR-værdi indstillet fra 2,5 til 4,5 (konventionel gruppe), den anden ved værdier på 1,8 til 2,8 for aortaklapper eller 2,5 til 3,5 INR for mitralventiler (lavdoseringsgruppe). Begge grupper blev trænet til selvstyring og fik en CoaguChek® S (forgængeren til CoaguChek® XS). "Ifølge de foreløbige resultater har vi nu 72 procent af lavdoseringsgruppen og 74,4 procent af den konventionelle gruppe, som kunne opretholde deres INR-værdier inden for det terapeutiske interval", konstaterede Körfer.

Resultaterne var opmuntrende: 13 blødningskomplikationer forekom i den konventionelle gruppe mod kun 6, i gruppen med de lave INR-værdier og kun 3 tromboemboliske hændelser i begge grupper. "Den relative blødningsrisiko er således 1,6 procent lavere", udtaler Körfer, kortfattet med angivelse af fordelene ved en lav INR-værdi. "Dette virker dog kun, hvis denne værdi kan opretholdes på lang sigt i et meget snævrere og lavere terapeutisk interval - og det gøres mest bedst via selvstyring af trænede patienter."

Link

14. Comparison of the quality of oral anticoagulant therapy through patient self-management versus management by specialised anticoagulation clinics in the Netherlands.

Gadisseur APA, Breukink – Engbers WGM, van der Meer FJM, Rosendaal FR.

Thromb Haemost 2001; 86(Suppl): Abst # OC 161.

Resumé: I denne randomiserede undersøgelse af 2 hollandske antikoaguleringsklinikker blev 341 patienter i alderen 18 til 75 år og i behandling med langvarig OAT opdelt i 4 grupper: en eksisterende rutinegruppe af patienter uden træning i selvstyring; en rutineplejegruppe af trænede patienter; en gruppe administreret ugentligt på en antikoagulations klinik, hvor INR blev målt af trænede patienter; og en gruppe med ugentlig selvstyring. Der blev fulgt en to-trins randomiseringsprocedure: For det første blev undersøgelsen udført med et randomiseret Zelen-design for at distribuere patienter (uden at informere dem) til den eksisterende plejegruppe eller til at modtage træning i selvstyring. For det andet blev trænede patienter randomiseret til de 3 andre studiegrupper.

Link

15. Additional information from the GELIA database: analysis of benefit from self-management of oral anticoagulation (GELIA 6)

Preiss M, Bernet F, Zerkowski HR.

Eur Heart J Supplements 2001; 3 (Suppl Q): Q 50– Q 53.

Resumé: GELIA (German Experience with Low Intensity Anticoagulation) et multi-center studie, der blev gennemført parallelt i 29 centre i Tyskland. Formålet med Gelia 6-undersøgelsen var at fastslå hvilken form for oral antikoagulationsovervågning, der er mest gavnlig for patienten. I en indledende fase blev 355 patienter overvåget af deres familielæger for derefter at skifte til selvstyring. INR-værdierne og patienternes evne til at forblive inden for deres terapeutiske interval blev målt for alle patienter af deres familielæger og efterfølgende gennem selvstyring. Ændringen fra kontrol af familielægen til selvstyring fremhævede de væsentlige fordele, som patienterne i selvstyring får  (11% flere INR-værdier inden for den terapeutiske interval). Der blev også observeret en klar tendens til færre komplikationer. Patienternes selvstyring forbedrede individuelle kliniske resultater. Det fører til mere konsekvent, mere regelmæssig kontrol og dermed forbedret vedligeholdelse af de indstillede værdier.

Link

16. Self-management of oral anticoagulation

Levi M, Büller H.

Lancet, Vol 356, July 8, 2000; 97 – 102

Resumé: 50 patienter i langvarig oral antikoagulationsbehandling var med i denne undersøgelse, der blev ledet af Dr. Marcel Levi på Academic Medical Center i Amsterdam. Patienterne blev tilfældigt inddelt i 2 grupper. En gruppe var i selvstyring og styrede således selv deres antikoagulationsbehandling, mens den anden fik hospitalsovervågning. Efter 3 måneder byttede patienterne strategier. INR blev målt i intervaller på 1 til 2 uger, uden at det var kendt, hvilken metode patienterne anvendte på dette tidspunkt. I alt var der ingen signifikant forskel mellem de to metoder. Andelen af patienter, der var længere i det terapeutiske terapeutiske interval, var højere for gruppen i selvstyring end i referencegruppen.

Pasienttilfredshedsundersøgelser viste, at patienterne i selvstyring vurderede sig selv som havende en bedre livskvalitet.

Link

17. Clinical outcome of self-management of oral anticoagulation in patients with atrial fibrillation or deep vein thrombosis.

Heidinger KS, Bernardo A, Taborski U, Müller – Berghaus G.

Thromb Res 2000; 98: 287 - 293.

Link

18. A structured teaching and self-management program for patients receiving oral anticoagulation: a randomized controlled trial

Sawicki T., et al

JAMA, January 13, 1999 – Vol 28 1, No. 2

Resumé: Undersøgelsen blev styret af Dr. Peter T. Sawicki fra Düsseldorf Universitetshospital og offentliggjort i 1999 i JAMA (Journal of the American Medical Association). Denne konkluderede, at patiententer i antikoagulerende selvstyringstræningsprogrammer giver større præcision og dermed forbedrer patienternes livskvalitet.

I alt var 179 patienter i langvarig oral antikoagulationsbehandling med i undersøgelsen udført på 5 centre i Tyskland. Patienterne blev inddelt i 2 grupper. En gruppe deltog i SPOG selvstyringstræningsprogrammer (læring om hvordan man måler INR samt justerer antikoagulationsbehandlingen) og var derefter i selvstyring, mens kontrolgruppen fortsat modtog medicinsk monitorering.

Efter 3 og 6 måneders viste undersøgelsen, at  afvigelser i de målte INR/Quick-værdier i forhold til mål-værdierne var meget lavere i selvstyringsgruppen end i kontrolgruppen. Værdier inden for det optimale terapeutiske interval var også meget hyppigere.

Link

19. Optimization of long-term anticoagulation through patient self-management

Bernardo A.

Z Kardiol. 1998;87 Suppl 4:75-81.

Resumé: Mellem august 1986 og december 1996 modtog 1.244 patienter instruktion i antikoagulations selvstyring på Herz-Kreislauf-Klinik i Bad Berleburg. Et team under ledelse af Dr. Angelika Bernardo undersøgte fordelene ved dette træningsforløb med hensyn til patienternes evne til at forblive inden for deres terapeutiske interval samt eventuelle komplikationer, de oplevede. Af de 1.244 patienter blev 387 undersøgt i opfølgningsperioden med hensyn til deres selvstyrede værdier.

Resultaterne var overbevisende: I ugentlige antikoaguleringskontroller var 81,5% af selvstyrede værdier inden for det terapeutiske interval og kun 18,5% udenfor. Komplikationsgraden var 0,33% om året for blødning og 0,25% om året for tromboemboliske hændelser. Resultaterne viser, at patienter kan instrueres i selvstyring til rimelige priser, så de kan gøre det på pålidelig vis på lang sigt. Aktiv deltagelse af patienter i deres behandling bidrager til optimal langsigtet antikoagulationsbehandling og undgåelse af livstruende komplikationer. Antikoagulationsbehandling med selvstyring kan antages at nedsætte risikoen for blødning og tromboemboli, samtidig med at prognoserne og livskvaliteten forbedres.

Link

20. Experience with Patient Self- Management of Oral Anticoagulation. (Conference Session)

Bernardo A .Post J.

Thromb Thromboly 1996; 2: 321 – 325.

Resumé: Langvarig oral antikoagulationsbehandling kræver omhyggelig kontrol af patienterne for at optimere resultater og begrænse hæmoragiske eller tromboemboliske komplikationer ved behandling. Af denne årsag kan enhver forbedring i antikoagulationskontrol og -styring forventes at have vidtrækkende indvirkninger på forlængelse af levetid og faldende antal af komplikationer hos patienter i antikoagulationsbehandling efter hjerteventiloperation. At give patienterne en del af ansvaret er en attraktiv metode til at forbedre styringen af antikoagulering, og derfor blev et program designet til at tilskynde patienterne til at tage en aktiv rolle i monitorering af ​​deres egen protrombintid (PT) og således styre deres egen orale antikoagulationsbehandling. I perioden fra august 1986 til februar 1992 blev 600 patienter, der havde brug for langvarig antikoagulationsbehandling, hovedsageligt efter udskiftning af hjerteventil, trænet i at måle deres egne PT på hjerterehabiliteringscentret (Herz-Krauslauf-Klinik, Bad Berleburg, Tyskland) og til at styre deres egen behandling: 216 patienter blev fulgt med hensyn til deres selvstyrede protrombintider. Resultaterne lå inden for målområdet i 83,1% af PT-bestemmelserne (n = 12.306 målinger) taget af patienterne selv. Hverken flere blødninger eller tromboemboliske komplikationer blev observeret i 205 patientår med selvstyring af PT og selvstyring af oral antikoagulationsbehandling.

Link