Medicinske oplysninger

Den fysiologiske hæmostase opstår ved en harmonisk balance mellem koagulation (dannelse af blodpropper) og fibrinolyse (opløsning af blodpropper). Denne fint afbalancerede proces skal vedligeholde integriteten af kredsløbet. Gennem en kompleks mekanisme, som får blodet til at størkne, hvis der opstår et sår, beskytter den menneskelige organisme sig selv mod omfattende blodtab (blødning) på den ene side og mod omfattende koagulation (trombose) på den anden.

Et beskadiget blodkar udløser følgende proces:

  • Karret trækker sig sammen for at reducere blodgennemstrømningen
  • Cirkulerende trombocytter hæfter sig til karvæggen dér, hvor skaden er sket
  • Aktivering og aggregation af trombocytter producerer i forbindelse med en kompliceret serie af enzymatiske reaktioner, der involverer koagulationsproteiner, fibrin for at danne en stabil hæmostatisk prop.

Koagulation involverer en kompleks række proteasereaktioner, der omfatter ca. 30 forskellige proteiner. Det endelige resultat af disse reaktioner er at omdanne fibrinogen, et opløseligt protein, til uopløselige fibrinstrenge. Sammen med trombocytter danner fibrinstrengene et stabilt blodkoagel.

Primær hæmostase - hvid trombe

Blodkar (arterier og arterioler) trækker sig sammen og hæmmer dermed blodgennemstrømningen. Samtidig frigiver ødelagte endotelceller stoffer, som tiltrækker trombocytter og aktive koagulationsfaktorer. Trombocytterne akkumuleres omkring kanten af såret, aggregerer og lukker således såret (hvid trombe). De vaskulære og cellulære komponenter i blodets koagulation kaldes primær hæmostase.

Sekundær hæmostase - stabilisering af tromben

For at forhindre, at tromben skylles væk med blodstrømmen, aktiveres samtidigt en anden mekanisme: Aktiverede koagulationsfaktorer i blodet stabiliserer den hvide trombe med et net af proteinfibre (fibrin), som andre blodceller hæfter sig til. Det stabile blodkoagel (rød trombe), som herefter dannes, lukker det beskadigede blodkar permanent. Denne proces kaldes sekundær hæmostase, som omfatter dannelsen af fibrin fra fibrinogen via aktivering af koagulationskaskaden.
Efter dannelsen af tromben aftager sammentrækningen af karrene i det beskadigede område.
Hos raske personer tager denne proces ca. 1-3 minutter

Koagulationsfaktorer - plasmatisk koagulation

Koagulationsfaktorer dannes primært i leveren og frigives i plasma. Vitamin K spiller en afgørende rolle i syntesen af faktor II, VII, IX og X.

Dette er baggrunden for behandling af tromboemboliske sygdomme med kumariner (også kaldet vitamin K-antagonister - VKA), som antagoniserer effekten af vitamin K og således hæmmer blodkoagulationen. Denne proces kaldes antikoagulation. PT-analysen måler de faktorer, der danner det eksterne og det fælles koagulationssystem: VII, X, V, II og fibrinogen.

Mangel på nogle koagulationsfaktorer kan føre til blødning (f.eks. faktor VIII eller IX ved hæmofili)

Koagulationskaskade:
Koagulationskaskaden er inddelt i tre systemer. Vævsfaktor- og kontaktaktiveringssystemet aktiverer begge fællessystemet for faktor X, trombin og fibrin.

1) Den traditionelle (ældre) version:

traditional vision

eget design, baseret på King, M.W. (1996)

 

I 1964 separerede McFarlanes "kaskade"-teori Davie og Ratnofffs "vandfalds-"teori de kendte koagulationsfaktorer i to systemer, det interne og det eksterne, som forenes ved aktiveringen af faktor X (FX), hvorefter den efterfølgende dannelse af trombin sker i et enkelt "fælles" system.

Det interne system er et længere system, da det involverer alle koagulationsfaktorerne og aktiveres af overfladekontakt. Kontakt med en negativt ladet overflade, som f.eks. kollagen, udløser det interne system ved at aktivere faktor XII. Hvis blodet kommer i kontakt med glas eller en fremmed overflade, som f.eks. en kunstig hjerteklap eller mekanisk klap, kan det interne koagulationssystem blive aktiveret.

Det eksterne system er et kortere system, som aktiveres, når blodet kommer i kontakt med vævstromboplastin. Hvis der f.eks. er en rift eller et sår i et kar, blottes tromboplastin, som danner et kompleks med faktor VII og calcium, hvilket igangsætter det eksterne system ved at aktivere faktor X.

2) Den "nye" koagulationskaskade:

simplified coagulation

Simplified "new" coagulation cascade


Med tiden er det imidlertid blevet klart, at systemerne beskrevet ovenfor ikke fungerer i kroppen som parallelle, uafhængige systemer.

Den nye koagulationskaskade betragtes som en proces med tre faser - initiering, amplifikation og trombinaktion. Initiering sker efter skade på et blodkar, hvor vævsfaktorbærende celler bindes til og aktiverer faktor VII. Dette fører til dannelsen af en lille mængde trombin. Trombinet aktiverer derefter trombocytter og cofaktorer i amplifikationsfasen. Protrombinasekomplekset (omfattende faktor Xa og cofaktorer bundet til aktiverede trombocytter) er ansvarlig for stigningen i trombinproduktionen, hvilket fører til den tredje fase i koageldannelsen.

Forenklet "ny" koagulationskaskade:

Fibrinolysis

Fibrinolysis


Fibrinolyse

Ved at opløse fibrin hjælper det fibrinolytiske system med at holde et såret blodkars lumen åben.
Når såret er helet, opløses fibrinet i en proces kaldet fibrinolyse (= den proces, der opløser fibrin). Fibrinkoagelet erstattes nogle gange af et permanent net af arvæv, men opløses for det meste fuldstændigt.
Plasminogen er forstadiet til plasmin, som opløser fibrinkoageler. Under den initiale dannelse af koagelet hæmmes plasminogenaktivatorer. Med tiden begynder endotelceller at frigive vævsplasminogenaktivatorer, der starter opløsningen af koagelet, efterhånden som blodkarrets væg gendannes. Medicin, som omdanner plasminogen til plasmin, anvendes til at behandle akutte, livstruende trombotiske lidelser, som f.eks. myokardieinfarkt.

Under fysiologiske forhold sker blodets koagulation og fibrinolyse altid samtidigt i blodbanen og er normalt i en dynamisk balance, der sikrer, at blodet forbliver flydende i blodkarsystemet. Hvis denne fine balance forstyrres, kan det føre til blødninger som følge af reduceret koagulation eller øget fibrinolyse eller, omvendt, til dannelsen af blodkoageler som følge af øget koagulation og reduceret fibrinolyse.

Referencer

  1. Lutze G. Useful facts about coagulation. Mannheim: Roche Diagnostics GmbH, 2000. (data forefindes hos Roche Diagnostics) 
    Broze GJ Jr, Girard TJ, Novotny WF: Perspectives in biochemistry: Regulation of coagulation by a multivalent Kunitz-type inhibitor. Biochemistry 1990;29:7539-7546.

    Adams GL, Manson RJ, Turner I, Sindram D, Lawson JH. The balance of thrombosis and hemorrhage in surgery. Hematol Oncol Clin North Am. 2007;21(1):13-24

    Colman RW, Clowes AW, George JN, Goldhaber SZ, Marder VJ. Overview of hemostasis. In: Colman RW, Clowes AW, George JN, Goldhaber SZ, Marder VJ, eds. Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins; 2006:1-16

    Hoffman M, Monroe DM. Coagulation 2006: a modern view of hemostasis. Hematol Oncol Clin North Am. 2007;21(1):1-11.