Oral antikoagulationsbehandling

Orale antikoagulerende midler, også kaldet vitamin K-antagonister (VKA), anvendes til at forhindre, at blodpropper opstår eller forværres. De hæmmer enzymer kaldet epoxidreduktase og vitamin K-reduktase. Disse enzymer er nødvendige for at reducere oxideret vitamin K. (1)

De vigtigste VKA er (3):

 

  • Warfarin/coumarin (Marevan®)
  • Nicoumalon/acenocoumarol (Sintrom®)
  • Phenprocoumon (Marcumar®; Falithrom®)

 

Ikke en VKA, men samme virkningsmekanisme:

  • Fluindion (Previscan®)

 

Relevante indikationer for oral antikoagulationsbehandling

Mens hæmostase er nødvendigt for at overleve, udgør den patologiske dannelse af en blodprop, eller trombose, en signifikant helbredsrisiko. De vigtigste indikationer for, at en patient skal have vitamin K-antagonister (VKA), er følgende (1, 2-4):

 

  • Mekaniske hjerteklapper
  • Atrieflimren
  • Venøs tromboembolisme, dvs. dyb venøs trombose eller lungeemboli
  • Myokardieinfarkt
  • Akut iskæmisk slagtilfælde

 

Orale antikoagulerende midler er effektive til primær og sekundær forebyggelse af venøs tromboembolisme, forebyggelse af systemisk embolisme hos patienter med kunstige hjerteklapper eller atrieflimren, forebyggelse af akut myokardieinfarkt (AMI) hos patienter med perifer arteriel sygdom og andre patienter i risikogruppen, forebyggelse af slagtilfælde og gentaget infarkt samt reduktion af mortaliteten hos patienter med AMI.

Læger tøver med at udskrive warfarin, delvist fordi de frygter, at lægemidlet kan forårsage blødning. Patienter i warfarin-behandling skal monitoreres tæt for at undgå blødning. Det er påvist, at lægemidlet reducerer hyppigheden af slagtilfælde signifikant, og til disse indikationer anbefales en moderat behandling med antikoagulerende midler (INR-område 2,0-3,0). (5)

 

Bemærkninger:

  • Nogle lande bruger warfarin, mens andre bruger forskellige VKA, som f.eks. acenocoumarol eller phenprocoumon. Disse VKA har en kortere (acenocoumarol) eller længere (phenprocoumon) halveringstid og kan ikke umiddelbart erstattes med warfarin.
  • Generiske VKA sælges i nogle lande. Heller ikke disse kan umiddelbart erstattes med warfarin.
  • VKA kan administreres oralt. De har et smalt terapeutisk vindue, har en langsomt indsættende virkning og kan have en uforudsigelig farmakologi. Desuden interagerer mange fødemidler og lægemidler med VKA. Som følge heraf er periodiske blodtests og justeringer af dosis nødvendige for at opretholde den optimale grad af antikoagulation. (1)

 

Nye antikoagulerende midler på markedet

I de senere år er adskillige nye lægemidler frigivet til antikoagulerende anvendelse. Disse lægemidler har følgende fordele:2,3

 

  • Kræver ikke INR-monitorering
  • Bredere terapeutisk indeks
  • Enklere kinetik
  • Virkningen starter/aftager hurtigere
  • Færre eller ingen lægemiddel- og fødemiddelinteraktioner

 

Dabigatrain, rivaroxaban og apixaban viste samme effekt som warfarin til forebyggelse af slagtilfælde og systemisk embolisme. Sekundære analyser viste bedre resultater for apixaban og dagibatran 150 mg.

I ingen af disse studier blev warfarin-gruppen desværre monitoreret tæt. Som det ses andetsteds på denne hjemmeside, oplever warfarin-patienter, som selvtester én gang om ugen eller hver anden uge, dramatiske stigninger i tid i terapeutisk område samtidig med et fald i uønskede virkninger.

 

Overvejelser ved valg af antikoagulationsbehandling

Nedenstående patientrelaterede faktorer er vigtige.

  • Risiko for blødning7,8
  • HAS-BLED-score (≥ 3 point = høj risiko)8
  • En mekanisk hjerteklap eller hæmodynamisk signifikant klapsygdom6
  • Nyrefunktion6,7
  • Fremskreden leversygdom6
  • Kropsvægt7
  • Risiko for koronare hændelser7
  • Tilbøjelighed til dyspepsi7
  • Patient-compliance og præferencer8
  • Evne til at tåle kronisk AK-behandling8
  • Succes med den eksisterende AK-behandling6

 

For patienter i følgende undergrupper er warfarin plus monitorering stadig standardbehandlingen:

 

  • Der er risiko for, at patienten ikke er kompliant9,10,11
  • Der er andre sygdomme (hypertension, hjerteinsufficiens, diabetes)11
  • Patienter med nedsat nyrefunktion10
  • Patienter med en mekanisk hjerteklap11
  • Ældre patienter (> 75 år)11
  • Patienter med øget blødningsrisiko12
  • Hvor udgifterne er et problem12
  • Patienten er et barn eller ung12
  • Patienten ikke kan tåle de nye lægemidler13

 

Referencer

    1. Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G. Pharmacology and management of the vitamin K
      antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:160S-198S.
    2. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ. Antithrombotic therapy for venous
      thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:454S-545S.
    3. Singer DE, Albers GW, Dalen JE, et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:546S-592S.
    4. Coumadin® package insert. Bristol-Myers Squibb:2010.
    5. Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1633-1652.
    6. Fuster et al (2011). Circulation 123:e269-e367
    7. Cairns et al (2011). Can J Cardiol 27: 74–90
    8. Camm et al (2010). Eur Heart J 31:2369-2429
    9. United Kingdom Clinical Pharmacy Association Position statement on introduction of the new oral anticoagulants
    10. Wann et al (2011). J Am Coll Cardiol 57:1330-1337
    11. Fuster et al (2011). Circulation 123:269-367
    12. Market research with 288 GPs and 29 experts from Australia, Germany, UK, USA; Q2 2011
    13. Connolly et al (2009). N Engl J Med 361:1139-1151
    14. 2. Schwatrz & Albers (2010). Stroke 41:1307-1309
    15. 3. Moualla & Garcia (2011). Thromb Res 128:210-215